Autorización para la Divulgación del Formulario de Información de Salud


  • Nombre del paciente:▁▁▁▁▁▁  Número de teléfono:▁▁▁▁▁▁

    Dirección:▁▁▁▁▁▁  Ciudad:▁▁▁▁▁▁

    Estado:▁▁▁▁▁▁  Código postal:▁▁▁▁▁▁

    Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁

    Por la presente autorizo: ▁▁▁▁▁▁ divulgar mi información médica a: ▁▁▁▁▁▁

    Distrito Escolar Extendido de Middletown

    223 Wisner Avenue

    Middletown, NY 10940

    Teléfono:▁▁▁▁▁▁  Fax:▁▁▁▁▁▁

    Atención:▁▁▁▁▁▁ Expedientes médicos:▁▁▁▁▁▁


    Autorización para hablar sobre la información médica

    Al colocar mis iniciales aquí, ▁▁▁▁  autorizo a:▁▁▁▁▁▁ a hablar sobre mi información de salud con: Oficina de Salud del Distrito Escolar de Middletown.

    PARA LEER Y FIRMAR POR EL PACIENTE/TUTOR LEGAL:

    Entiendo lo siguiente:

    1. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una notificación por escrito a la escuela.
    2. Estoy firmando esta autorización libremente, sin ninguna presión indebida por parte de ninguna persona para hacerlo.
    3. Reconozco que he tenido la oportunidad de revisar esta autorización y comprendo su intención y propósito.

    Firma de los padres/tutor legal:▁▁▁▁▁▁ Fecha:▁▁▁▁▁▁