Formulario Historial de Salud de Nuevo Entrantes


  • NOMBRE DEL ESTUDIANTE:▁▁▁▁▁▁ AÑO ESCOLAR:▁▁▁▁▁▁ GRADO:▁▁▁▁▁▁ TELÉFONO DE CASA:▁▁▁▁▁▁

    ESCUELA:▁▁▁▁▁▁ ESTUDIANTE QUE REGRESA:▁▁▁▁    NUEVO:▁▁▁▁

    NOMBRE Y TELÉFONO DE LA ESCUELA ANTERIOR (si está en Nueva York): ▁▁▁▁▁▁

    FECHA DE NACIMIENTO:▁▁▁▁▁▁ MASCULINO:▁▁▁▁  FEMENINO:▁▁▁▁ DIRECCIÓN DE DOMICILIO:▁▁▁▁▁▁

    Describa toda AFECCIÓN nueva o actual que la Enfermería de la escuela deba conocer para ayudar a su hijo mientras está en la escuela. Incluya las ALERGIAS que su hijo pueda tener y el tratamiento necesario:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

    Indique los medicamentos que su hijo esté tomando actualmente:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

    Si su hijo requiere algún medicamento durante el horario escolar, comuníquese con la enfermería de la escuela para obtener los formularios de los permisos necesarios. El padre debe llevar el medicamento a la Enfermería de la escuela en el frasco original con la etiqueta de la farmacia.

    Proveedor de atención médica del estudiante:▁▁▁▁▁▁  Número de teléfono:▁▁▁▁▁▁

    Nombre de la madre:▁▁▁▁ Celular:▁▁▁▁ Lugar de empleo durante el día:▁▁▁▁ Teléfono de trabajo:▁▁▁

      Nombre del padre: ▁▁▁▁ Celular:▁▁▁▁ Lugar de empleo durante el día:▁▁▁▁ Teléfono de trabajo:▁▁▁

     

    Si mi hijo necesita que lo lleven a su casa debido a una enfermedad o lesión menor y no me pueden contactar, llamar a:

    1. Nombre:▁▁▁▁▁▁  Parentesco con el niño:▁▁▁▁▁▁  Número de teléfono:▁▁▁▁▁▁

    2. Nombre:▁▁▁▁▁▁ Parentesco con el niño:▁▁▁▁▁▁ Número de teléfono:▁▁▁▁▁▁

    3. Nombre:▁▁▁▁▁▁ Parentesco con el niño:▁▁▁▁▁▁ Número de teléfono:▁▁▁▁▁▁


    LAS PERSONAS QUE FIRMAN LA SALIDA DEL ESTUDIANTE DEBEN PROPORCIONAR  UN FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE FOTO VÁLIDO.

    Entiendo que esta información confidencial se compartirá con el personal de la escuela que el profesional de la salud considere necesario para el desarrollo de mi hijo. Si mi hijo tiene una enfermedad o una lesión grave y no se puede contactar a los padres o a los números de emergencia, lleve a mi hijo a la sala de emergencias más cercana en ambulancia, acompañado por personal autorizado de la escuela si es necesario. Soy consciente de que el distrito escolar no puede asumir la responsabilidad del pago de los gastos incurridos. Certifico que toda la información manifestada es correcta.

    Firma del padre/el tutor:▁▁▁▁▁▁  Fecha:▁▁▁▁▁▁

    El Distrito escolar de Middletown solicita a los padres que mantengan a sus hijos en casa si muestran signos de una enfermedad significativa. Si su hijo ha tenido fiebre (más de 100.4 °F), no debe regresar a la escuela hasta que su temperatura haya sido normal durante al menos 24 horas. Que un proveedor de atención médica revise a los niños con sarpullido o inflamación ocular para determinar si la afección es contagiosa y puede requerir tratamiento. Si su hijo tiene una lesión significativa, informe a la Enfermería de la escuela para que se puedan hacer las modificaciones necesarias para la seguridad de su hijo hasta que se resuelva su lesión.

    ¡LE AGRADECEMOS QUE DECUELVA EL FORMULARIO A LA ENFERMERÍA  DE LA ESCUELA DE SU HIJO A LA BREVEDAD!

    493694.1 6/2018