Formulario de Transmisión del ECSDM

Para Uso Exclusivo de la Oficina

  • Número de identificación del estudiante: ▁▁▁▁▁▁  MAPAS: ▁▁▁▁▁▁  Referido a: Bilingüe/ESL □  Servicios especiales □

    □ Nuevo □ Escuela a la que regresa  Grado: ▁▁▁▁▁▁ Viene de:▁▁▁▁▁▁

    Fecha de matrícula: ▁▁▁▁▁▁  Fecha de inicio: ▁▁▁▁▁▁

    Autobús n.°: ▁▁▁▁▁▁  Hora: ▁▁▁▁▁▁    Lugar de recojo (por la mañana): ▁▁▁▁▁▁

    Autobús n.°: ▁▁▁▁▁▁  Hora: ▁▁▁▁▁▁    Lugar de recojo (por la tarde): ▁▁▁▁▁▁

    □ Constancia de edad □ Registros de vacunación □ Prueba de residencia □Comprobante de custodia/tutela □ DS2999

Formulario de registro

  • Apellido del estudiante:▁▁▁▁▁▁    Primer nombre:▁▁▁▁▁▁    Segundo nombre:▁▁▁▁▁▁

    Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁   □ Masculino □ Femenino

    Domicilio :▁▁▁▁▁▁  Ciudad/estado/código postal:▁▁▁▁▁▁

    Dirección postal:▁▁▁▁▁▁  Ciudad/estado/código postal:▁▁▁▁▁▁

Información requerida por el estado

  • □ Sí, hispano  □ No, no soy hispano             Idioma principal que se habla en el hogar:▁▁▁▁▁▁

    Raza (seleccione uno):

    □ Indio americano o nativo de Alaska    

    □ Asiático      

    □ Nativo de Hawái u otro isleño del Pacífico

    □ Negro o afroamericano                  

    □ Blanco

    ¿El padre está en servicio activo en las Fuerzas Armadas? □ Sí □ No 

    Fecha de servicio: Desde▁▁▁▁▁▁:  Hasta:▁▁▁▁▁▁ 

     

Firma del padre tutor

  • Nombre completo de la madre/el tutor/el padre de cuidado temporal:▁▁▁▁▁▁    Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁

    Dirección (si es diferente de la del estudiante):▁▁▁▁▁▁

    Teléfono de casa:▁▁▁▁▁▁  Teléfono de trabajo:▁▁▁▁▁▁  Celular:▁▁▁▁▁▁ 

    Correo electrónico (escriba claramente con letra de molde):▁▁▁▁▁▁ 

    Nombre completo del  padre/el tutor/el padre de cuidado temporal:▁▁▁▁▁▁    Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁

    Dirección (si es diferente de la del estudiante):▁▁▁▁▁▁

    Teléfono de casa:▁▁▁▁▁▁  Teléfono de trabajo:▁▁▁▁▁▁  Celular:▁▁▁▁▁▁ 

    Correo electrónico (escriba claramente con letra de molde):▁▁▁▁▁▁ 

Mencione otros niños en el distrito

  • Mencione otros niños en el distrito

    Nombre:▁▁▁▁▁▁

    Sexo:▁▁▁▁▁▁

    Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁

    Grado:▁▁▁▁▁▁

    Escuela actual:▁▁▁▁▁▁

    Nombre:▁▁▁▁▁▁

    Sexo:▁▁▁▁▁▁

    Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁

    Grado:▁▁▁▁▁▁

    Escuela actual:▁▁▁▁▁▁

    Nombre:▁▁▁▁▁▁

    Sexo:▁▁▁▁▁▁

    Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁

    Grado:▁▁▁▁▁▁

    Escuela actual:▁▁▁▁▁▁

    Nombre:▁▁▁▁▁▁

    Sexo:▁▁▁▁▁▁

    Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁

    Grado:▁▁▁▁▁▁

    Escuela actual:▁▁▁▁▁▁

Firma del padre/el tutor legal

  • Firma del padre/el tutor legal:▁▁▁▁▁▁

    Fecha:▁▁▁▁▁▁

  • Central Registration Office 53 Bedford Ave Middletown, NY 10940

    Teléfono (845) 326-1300 Fax (845) 326-1321

    Correo electrónico: www.middletowncityschools.org

    493940.1 6/2018