• Estudiante:▁▁▁▁▁▁  Fecha de nacimiento: ▁▁▁▁▁▁  Fecha: ▁▁▁▁▁▁

    Grado: ▁▁▁▁▁▁ Escuela en el hogar (Solo para uso oficial): ▁▁▁▁▁▁

    Padre/tutor legal: ▁▁▁▁▁▁

    Dirección: ▁▁▁▁▁▁

    Teléfono: ▁▁▁▁▁▁ Celular: ▁▁▁▁▁▁

    Correo electrónico: ▁▁▁▁▁▁

    ¿El Comité de Educación Especial identificó al estudiante como un estudiante con discapacidad?

    Sí □  No □

    Si la respuesta es no, ¿se sospecha que este estudiante tenga una discapacidad? Sí □  No □                 

    ¿El estudiante está en un Tratamiento diurno o en un Centro residencial? Sí □  No □                   

    Si la respuesta es sí, ¿dónde?

    ¿Hay otros niños en el hogar menores de 21 años que sean discapacitados o que se sospeche que tienen alguna discapacidad?

    Sí □  No □

    Si la respuesta es sí, proporcione la siguiente información:

    1. Nombre:▁▁▁▁▁▁                           
    2. Sexo:▁▁▁▁▁▁         
    3. Fecha de nacimiento:▁▁▁▁▁▁                    
    4. Escuela:▁▁▁▁▁▁                          
    5. Grado:▁▁▁▁▁▁           
    6. Clasificación:▁▁▁▁▁▁

    Educación compensatoria/Instrucción suplementaria

    ¿El estudiante ha asistido alguna vez a las escuelas de Middletown? Sí □  No □        Fechas: ▁▁▁▁▁▁                                                                                                                      

    Indique si este estudiante está recibiendo ayuda adicional en: ▁▁▁▁▁                                                                                                                                                                            

    • Lectura: Sí □  No □  
    • Matemáticas: Sí □  No □     
    • Redacción: Sí □  No □   
    • Lenguaje: Sí □  No □          
    • Otro:▁▁▁▁▁▁                                                                                                                                                                    

    ¿Siente que el estudiante necesita ayuda adicional? Sí □  No □                       

    Si la respuesta es sí, indique el motivo:▁▁▁▁▁▁

    Esta información se mantendrá confidencial y se enviará directamente al Departamento de Servicios Especiales.

    Revisado el 09/11/2016